Melding infectieziekte door huisarts

Patiëntgegevens

* Formulier ingevuld d.d

* Naam arts

Het veld 'Naam arts' is niet (goed) ingevuld.

Specialisme

* Praktijkadres

Het is verplicht iets in te voeren bij 'Praktijkadres'.

* Telefoonnummer

Het veld 'Telefoonnummer' is niet (goed) ingevuld.

* E-mailadres

Het veld 'E-mailadres' is niet (goed) ingevuld.

* Burgerservicenummer van de patiënt

Het veld 'Burgerservicenummer van de patiënt' is niet (goed) ingevuld.

* Naam en voornamen van de patiënt

Het veld 'Naam en voornamen van de patiënt' is niet (goed) ingevuld.

Geslacht

Man

Vrouw

* Geboortedatum

Het veld 'Geboortedatum' is niet (goed) ingevuld.

* Adres patiënt

Het veld 'Adres patiënt' is niet (goed) ingevuld.

* Postcode en woonplaats

Het veld 'Postcode en woonplaats' is niet (goed) ingevuld.

* Telefoonnummer patiënt (bij voorkeur mobiel)

Het veld 'Telefoonnummer patiënt (bij voorkeur mobiel)' is niet (goed) ingevuld.

Verblijfplaats betrokken persoon (indien afwijkend van huisadres)

* Infectieziekte

Het veld 'Infectieziekte' is niet (goed) ingevuld.

* 1e ziektedag

Vaststelling diagnose

Serologisch

Aantonen verwekker (PCR)

Klinisch

Epidemiologisch

Datum diagnose

Is de patiënt gevaccineerd tegen deze infectieziekte *

Heeft de patiënt profylactische medicamenten tegen deze infectieziekte gehad

Nee

Onbekend

N.v.t.

Mogelijke bron of plaats van besmetting

Heeft de patiënt de besmetting mogelijk in het buitenland opgedaan *

Nee

Onbekend

Er is geen keuze gemaakt bij veld 'Heeft de patiënt de besmetting mogelijk in het buitenland opgedaan'

Zo ja, in welk(e) land(en)?

Zijn er nog meer patiënten bij jou bekend, die op dezelfde plaats en/of vanuit dezelfde bron de ziekte hebben opgedaan *

Nee

Onbekend

Er is geen keuze gemaakt bij veld 'Zijn er nog meer patiënten bij jou bekend, die op dezelfde plaats en/of vanuit dezelfde bron de ziekte hebben opgedaan'

Is de patiënt werkzaam in de voedselvoorziening of de zorgverlening?

Nee

Onbekend

N.v.t.

Foto of labuitslag

Toelichting

Verklaring delen van gegevens *

Ik verklaar dat mijn patiënt weet dat ik zijn of haar gegevens verstrek.

Er is geen keuze gemaakt bij veld 'Verklaring delen van gegevens'

Wij gaan zorgvuldig om met je gegevens. Lees meer over ons privacybeleid.

Melding infectieziekte door huisarts

Contact