U bevindt zich op: Over de GGD Klachten

Klachtenformulier

Klachtenformulier GGD IJsselland

* Naam

Het veld 'Naam' is niet (goed) ingevuld.

* Voorletter(s)

Het veld 'Voorletter(s)' is niet (goed) ingevuld.

* Straat en huisnummer

Het veld 'Straat en huisnummer' is niet (goed) ingevuld.

* Postcode

Het veld 'Postcode' is niet (goed) ingevuld.

* Woonplaats

Het veld 'Woonplaats' is niet (goed) ingevuld.

* Mobiel telefoonnummer

Het veld 'Mobiel telefoonnummer' is niet (goed) ingevuld.

* E-mailadres

Het veld 'E-mailadres' is niet (goed) ingevuld.

Geboortedatum

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Organisatie (indien van toepassing)

* Mijn klacht (omschrijving)

Het is verplicht iets in te voeren bij 'Mijn klacht (omschrijving)'.

* Op welke datum (en welk tijdstip) heeft het voorval waarover je klaagt zich voorgedaan?

Het veld 'Op welke datum (en welk tijdstip) heeft het voorval waarover je klaagt zich voorgedaan?' is niet (goed) ingevuld.

* Namens wie dien je de klacht in?

Het veld 'Namens wie dien je de klacht in?' is niet (goed) ingevuld.

* Team waarop je klacht betrekking heeft

Het veld 'Team waarop je klacht betrekking heeft' is niet (goed) ingevuld.

Medewerker(s) met wie je contact hebt gehad

Voeg eventuele bestanden bij

Over het invullen *

Ik verklaar het bovenstaande volledig en naar waarheid te hebben ingevuld

Er is geen keuze gemaakt bij veld 'Over het invullen'

Wij gaan zorgvuldig om met je gegevens. Lees meer over ons privacybeleid.