U bevindt zich op: Home

Overdracht kinddossier 16 jaar en ouder

Met dit formulier geef je toestemming om het kinddossier over te dragen aan een andere organisatie voor jeugdgezondheidszorg. We doen ons best om binnen twee weken na het ontvangen van je aanvraag telefonisch contact met je op te nemen.

Wij gaan zorgvuldig om met je persoonsgegevens. Je leest hier meer over op de pagina over privacy.

* Mijn naam

Het veld 'Mijn naam' is niet (goed) ingevuld.

* Mijn telefoonnummer

Het veld 'Mijn telefoonnummer' is niet (goed) ingevuld.

* Mijn e-mailadres

Het veld 'Mijn e-mailadres' is niet (goed) ingevuld.

* Mijn geboortedatum

Het veld 'Mijn geboortedatum' is niet (goed) ingevuld.

* Mijn woonplaats

Het veld 'Mijn woonplaats' is niet (goed) ingevuld.

Op school?

Zit je op school? *

Nee

Er is geen keuze gemaakt bij veld 'Zit je op school?'

Ja op school

Naam school

Plaatsnaam school

Verhuisd?

Ben je net verhuisd?

Nee

Ja verhuisd

Vorige woonplaats

Naam vorige school

Plaatsnaam vorige school

Buiten de regio

Woon of ga je naar school buiten onze regio, dan dragen wij het digitale kinddossier over.

Toestemming overdracht

Toestemming overdracht kinddossier *

Ja, ik geef GGD IJsselland toestemming om het digitale dossier over te dragen.

Nee, ik geef GGD IJsselland geen toestemming om het digitale dossier over te dragen.

Er is geen keuze gemaakt bij veld 'Toestemming overdracht kinddossier'

Voor het overdragen van het dossier maken wij gebruik van het Landelijk Schakelpunt. Zonder toestemming gaat de overdracht via zorgmail van de GGD.

Toestemming overdracht via landelijk schakelpunt *

Ja, ik geef GGD IJsselland toestemming om het digitale dossier over te dragen via het Landelijk Schakelpunt.

Nee, ik geef GGD IJsselland geen toestemming om het digitale dossier over te dragen via het Landelijk Schakelpunt.

Er is geen keuze gemaakt bij veld 'Toestemming overdracht via landelijk schakelpunt'

Verzenden