Overdracht kinddossier 12-16 jaar

Met dit formulier geef je toestemming om het kinddossier over te dragen aan een andere organisatie voor jeugdgezondheidszorg. We doen ons best om binnen twee weken na het ontvangen van je aanvraag telefonisch contact met je op te nemen.

Wij gaan zorgvuldig om met je persoonsgegevens. Je leest hier meer over op de pagina over privacy.

* Mijn naam

Het veld 'Mijn naam' is niet (goed) ingevuld.

* Mijn telefoonnummer

Het veld 'Mijn telefoonnummer' is niet (goed) ingevuld.

* Mijn e-mailadres

Het veld 'Mijn e-mailadres' is niet (goed) ingevuld.

* Mijn geboortedatum

Het veld 'Mijn geboortedatum' is niet (goed) ingevuld.

* Mijn woonplaats

Het veld 'Mijn woonplaats' is niet (goed) ingevuld.

Ik geef toestemming om het dossier over te dragen van het kinddossier van: *

Mijzelf

Mijn kind

Er is geen keuze gemaakt bij veld 'Ik geef toestemming om het dossier over te dragen van het kinddossier van:'

Gegevens kind

Voor- en achternaam kind

Geboortedatum kind

Zit je op school?

Ja

Nee

Gegevens school

Naam school

Plaatsnaam school

Verhuisd?

Ben je net verhuisd?

Ja

Nee

Ja verhuisd

Vorige woonplaats

Naam vorige school

Plaatsnaam vorige school

Buiten de regio

Gaat een jeugdige naar school buiten onze regio, dan dragen wij het digitale kinddossier over.

Toestemming

Toestemming overdracht kinddossier *

Ja, ouder en jeugdige geeft toestemming om het digitale dossier over te dragen.

Nee, ouder en/of jeugdige geeft géén toestemming om het digitale dossier over te dragen.

Er is geen keuze gemaakt bij veld 'Toestemming overdracht kinddossier'

Toestemming overdracht via landelijk schakelpunt *Zonder deze toestemming gaat de overdracht via zorgmail van de GGD.

Ja, ik geef toestemming om het digitale dossier over te dragen via het Landelijk Schakelpunt

Nee, ik geef geen toestemming om het digitale dossier over te dragen via het Landelijk Schakelpunt

Er is geen keuze gemaakt bij veld 'Toestemming overdracht via landelijk schakelpunt'

Voor het overdragen van het dossier maken wij gebruik van het Landelijk Schakelpunt. Zonder toestemming gaat de overdracht via zorgmail van de GGD.

Verzenden