Aanvraag TBC test

Privacy

Wij gaan zorgvuldig om met je gegevens. Lees meer over ons privacybeleid.

Reden voor afspraak

Reden voor afspraak We willen graag weten waarom je de afspraak maakt. Dan kunnen we je de juiste vragen stellen. En ontvangen we alle informatie die we nodig hebben.Je kunt voor "overig" kiezen als 1 van de andere 5 onderwerpen niet van toepassing is.

tekst bij selectie overig

Gebruik het opmerkingenveld onderaan om aan te geven waarom je contact met ons opneemt.

Persoon- en adresgevens

* Voor - en achternaam

Het veld 'Voor - en achternaam' is niet (goed) ingevuld.

* Straat en huisnummer

Het veld 'Straat en huisnummer' is niet (goed) ingevuld.

* Postcode

Het veld 'Postcode' is niet (goed) ingevuld.

* Woonplaats

Het veld 'Woonplaats' is niet (goed) ingevuld.

* E-mailadres

Het veld 'E-mailadres' is niet (goed) ingevuld.

* Telefoonnummer

Het veld 'Telefoonnummer' is niet (goed) ingevuld.

* Geboortedatum

* Geboorteland

Het veld 'Geboorteland' is niet (goed) ingevuld.

* Nationaliteit

Het veld 'Nationaliteit' is niet (goed) ingevuld.

Geslacht

Man

Vrouw

Burgerservicenummer (BSN) Het burgerservicenummer (BSN) is je eigen persoonsnummer en bestaat uit 9 cijfers. Je BSN staat op je paspoort, rijbewijs of identiteitskaart. Geef je een V-nummer op? Begin dan met een V voor de 10 cijfers.

Afspraak voor meerdere personen IND

Als je voor meerdere personen tegelijk een afspraak wilt maken, meld dan iedere persoon apart aan. Geef ook onderaan in het vak Opmerkingen aan dat je voor meerdere personen tegelijk een afspraak wilt maken.

Datum aankomst in Nederland IND

Datum aankomst in Nederland Vul je datum van aankomst in Nederland in. De datum moet genoteerd worden als dd-mm-jjjj (dag, maand, jaar) en deze datum mag niet in de toekomst liggen.

Verwijzing IND formulier

TBC screening immigranten ivm vergunningsaanvraag:
https://ind.nl/nl/formulieren/7104.pdf

Voorkeursdag en opmerkingen IND

Voorkeursdag Wil je de afspraak graag op een bepaalde dag? Geef dat dan hieronder aan. Je kunt meerdere dagen kiezen.

Maandagochtend

Dinsdagochtend

Donderdagochtend

Opmerkingen

Je betaalt voor een test voor de IND-screening: de röntgenfoto kost € 54,-. Deze kosten betaal je bij de GGD. Het liefst betaal je met de pin. Contant betalen kan ook. Betaal dan met precies € 54,-.

Kosten

Ja, ik ga akkoord met de bijkomende kosten

Voorkeursdagen en opmerkingen huisarts

Naam verwijzer

Voorkeursdag Wil je de afspraak graag op een bepaalde dag? Geef dat dan hieronder aan. Je kunt meerdere dagen kiezen.

Maandagmiddag

Dinsdagochtend

Vrijdagochtend

Opmerkingen

Voorkeursdag en opm BCG

Voorkeursdag afspraak

Maandag

Dinsdag

Donderdag

Opmerkingen

Opmerkingen veld overig

Opmerkingen Geef hier aan waarom je contact met ons opneemt.

Verzenden

Aanvraagformulier TBC test/advies